論点の整理

【主な論点】
チーム制において緊急呼び出し当番翌日を休日とすることの必要性をどのように考えるか
【課題】
・処置及び手術の休日・時間外・深夜加算１について、チーム制では、診療があった緊急呼び出し当番翌日を休日とすることとされているものの、当該緊急呼び出し当番における診療の有無が予見できないこと
・令和６年度以降、医師の働き方改革により、原則、勤務間インターバルが確保されていること

【主な論点】
地域の診療体制の確保とともに勤務環境等の改善や診療科偏在の解消を図る取組みの評価のあり方
【課題】
医師数が減少する診療科があるなど医師の診療科偏在

解説

① 処置及び手術の休日・時間外・深夜加算１

2024年度診療報酬改定において「処置及び手術の休日・時間外・深夜加算１」の施設基準が働き方改革の推進のため、医師に対し次のA）,B）の両方の体制の導入が必須要件となり、充実した医師配置が求められるようになりました。
A) 交代勤務制またはチーム制のどちらかの導入
B) 時間外・休日・深夜の手術等の手当の支給

○交代勤務制
交代勤務制を導入し、以下のアからキまでのいずれも実施
(ア) 当該診療科に常勤の医師が３名以上配置されていること。
(イ) 夜勤時間帯において、１名以上の医師が勤務していること。
(ウ) 夜勤を行った医師については、翌日の日勤帯は、休日としていること。
(エ) 日勤から連続して夜勤を行う場合は、当該夜勤時間帯に２名以上の医師が勤務していることとし、夜勤時間帯に、日勤から連続して勤務している者１名につき、４時間以上の休憩を確保すること。
(オ) 原則として、当該診療科において夜勤時間帯に行われる診療については、夜勤を行う医師のみによって実施されていること。また、緊急呼出し当番を担う医師を置かなくても差し支えない。ただし、同時に２列以上の手術を行う場合は、夜勤を行う医師以外の医師が行ってもよい。また、同時に２列以上の手術を行う場合、手術を行う医師（夜勤を行っている医師を除く。）は、６(２)のアにおける当直等を行っている者には数えない。
(カ) 交代勤務の勤務実績を少なくとも５年間保管していること。また、６(１)に加え、交代勤務制を導入している全ての診療科について、予定手術以外の手術の一覧（術者及び全ての助手の医師の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるもの）を作成し、少なくとも５年間保管していること。
(キ) 交代勤務制の概要を、診療科ごとにとりまとめ、地方厚生（支）局長に報告していること。

○チーム制
チーム制を導入し以下のアからカまでのいずれも実施
(ア) 休日、時間外又は深夜（以下「休日等」という。）において、当該診療科に配置されている医師の数が５名又はその端数を増すごとに１名の緊急呼出し当番を担う医師を置いていること。
(イ) 休日等において、当該診療科における診療が必要な場合は、原則として緊急呼出し当番又は当直医（当該診療科以外の医師を含む。）が行うこと（ただし、当該診療科において、緊急手術を行う場合は、緊急呼出し当番以外の者が手術に参加しても良い。）。
(ウ) 夜勤時間帯に緊急呼出し当番を行った者について、翌日を休日としていること。ただし、夜勤時間帯に当該保険医療機関内で診療を行わなかった場合は、翌日を休日としなくても差し支えない。
(エ) 夜勤時間帯において、緊急手術を行った医師（術者及び全ての助手をいう。）について、翌日の予定手術を行う場合は、６（２）のアにおける当直等を行っている者として数える。
(オ) ６(１)に加え、チーム制を導入している全ての診療科について、予定手術以外の手術の一覧（術者及び全ての助手の医師の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるもの）及び緊急呼出しを実施した実績一覧（実際に保険医療機関内で診療を行ったもの全てを含むこと。また、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が分かるものであること）を作成し、少なくとも５年間保管していること。
(カ) 緊急呼出し当番の方法等に関する概要を診療科ごとにとりまとめ、地方厚生（支）局長に報告していること

これら改定による要件の厳格化に加えて、2024年度から医師の時間外・休日労働時間の上限規制等による医師の働く方改革も始まり、施設基準を満たすことの厳しさが報告されています（図１）。また、緊急呼び出し当番翌日の休日の取得や夜勤翌日の休日の取得が満たせないという意見や日勤から連続夜勤で、夜勤医師2名以上配置・夜勤時間帯に4時間以上の休暇を確保といった条件も困難であるという調査報告がされています。

②医師の偏在

医師の偏在とは、地域や診療科によって医師数が偏り、適切に医療が提供できないことをいいますが、改定を巡る議論の中では、外科医師数の偏在、特に一般外科（外科、気管食道外科、肛門外科）及び消化器外科の減少について注目しています（図２）。

医師偏在への取り組みは、これまで医師養成課程を通じた偏在対策として大学医学部の地域枠の設定や臨床研修においては医師少数区域への配慮や地域重点プログラムなどを通して偏在対策を行ってきました。また、専門医制度においても日本専門医機構による都道府県別・診療科別の採用数の上限（シーリング）を設定するなどの対策を行っており、都道府県としても、医師偏在への取り組みは、医師確保計画などによって地域ごとの医師数の変化や医師数のバランスなどを定量的に把握するためにデータ分析が行われています。
改定に向けた議論の中では、「医師偏在の是正に向けた総合的な対策パッケージ（2024年12月）」をみると、以下の3つの点がポイントと考えられます。より外科医を支援する形で議論が進められることと思います

・新たな地域医療構想等を通じた一定の医療の集約化
・若手医師から選ばれる環境づくりや処遇改善
・外科医師の業務負担への配慮・支援等の観点での手厚い評価
※医師偏在の是正に向けた総合的な対策パッケージより筆者が整理