【2024年4月施行】医師の働き方改革とは？ポイント総まとめ【2024年4月施行】医師の働き方改革とは？ポイント総まとめ

【2024年4月施行】医師の働き方改革とは？ポイント総まとめ

医師の時間外労働規制が始まる2024年4月まで、あと１年になりました。「医師の働き方改革」が進む中で、各医療機関には自院で働く医師の労働時間の把握、労働時間の削減への取り組みが求められています。
ここでは、「医師の働き方改革の概要」「医療機関が対応すべきポイント」はもとより、医師の働き方改革が始まった経緯や今後の流れなどを網羅的に解説いたします。

医師の働き方改革の経緯
- なぜ医師の働き方計画が必要なのか
- 医師の働き方改革のスケジュール
- 医師の働き方改革に関する支援・相談窓口
医師の働き方改革における時間外労働規制のポイント
- 時間外労働の原則
- 医師の時間外労働規制の水準がA・B・Cと分かれている理由
- 時間外労働規制のA・B・C水準の要件
  - A水準
  - B水準（地域医療確保暫定特例水準）
    - B水準の指定要件
    - 連携B水準の指定要件
  - C水準（集中的技能向上水準）
    - C-1水準の指定要件
    - C-2水準の指定要件
- 医師の追加的健康確保措置
  - 連続勤務時間制限・勤務間インターバル・代償休息
  - 面接指導・就業上の措置
医療機関が対応すべき「医師の労働時間」の把握
- 一般的な労働時間の判断基準
- 当直に関する労働時間の判断基準
  - 宿日直許可について
    - 宿日直の許可基準
- 自己研鑽に関する労働時間の判断基準
  - 所定労働時間内の研鑽の取り扱い
  - 所定労働時間外の研鑽の取扱い
    - 一般診療における新たな知識、技能の習得のための学習
    - 博士の学位を取得するための研究及び論文作成や、専門医を取得するための症例研究や論文作成
    - 手技を向上させるための見学
- 副業・兼業先（アルバイト）の労働時間の通算
働き方改革における医師の労働時間の削減
- タスク・シフト/シェアが可能な業務の具体例
  - 看護師
  - 助産師
  - 薬剤師
医師の働き方改革のコストだけに囚われず、ベネフィットに目を向ける

医師の働き方改革とは

医師の働き方改革とは、端的に説明すると「安心・安全な医療を提供するために、医師の長時間労働を是正して、医師の心身の健康を確保しよう」という一連の制度のこと。
2024年4月の施行に向けて、
・勤務する医師が長時間労働となる医療機関における医師労働時間短縮計画の作成
・都道府県知事による、地域医療の確保や集中的な研修実施の観点からやむを得ず高い上限時間を適用する医療機関の指定
・当該医療機関における健康確保措置（面接指導、連続勤務時間制限、勤務間インターバル規制等）の実施
などの取り組みが進んでいます。

医師の働き方改革の経緯

なぜ医師の働き方計画が必要なのか

「令和元年医師の勤務実態調査」によれば、病院に勤めている常勤勤務医の約4割が「過労死ライン」と言われる月80時間以上の残業をしており、その倍の160時間を超える人も約1割います。つまり、病院の常勤医師は長時間労働が常態化しており、過労死を含む労災事故が起こってもおかしくない状況だと言えるでしょう。

そして、こうした長時間労働による疲労の蓄積や睡眠不足は、医療過誤の温床にもなり得ます。医師の健康、そして医療の安全性を確保するために、医師の働き方改革が求められているのです。

医師の働き方改革のスケジュール

施行日：2024年4月1日
公布日：2021年5月28日

2021年5月28日に医師の働き方改革を進めるため、「良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進するための医療法等の一部を改正する法律」が公布されました。2024年4月から順次施行される予定です。

後述する各医療機関は2023年度中に医師労働時間短縮計画を策定し、医療機関勤務環境評価センターによる第三者評価を受ける必要があります。

注意が必要なのは、資料の提出から評価が出るまでのタイムラグです。同センターのホームページには、「提出資料に不備がなく、順調に評価手続きが進んだ場合でも約4ヶ月程度かかる」との記載があります。2024年4月の施行までに受審を完了させるためにも、早めの準備を心がけたいところです。

参考：「医師の働き方改革について：第11回医師の働き方改革の推進に関する検討会」

医師の働き方改革に関する支援・相談窓口

医師の働き方改革を進めるうえで、医師労働時間短縮計画や宿日直許可申請など各種提出書類の作成や申請手続きが必要になります。その際の説明や助言を求められる国の公的機関が、「医療勤務環境改善支援センター」「労働基準監督署」です。いずれも無料で相談できるうえ、公的機関のため回答の信頼性が高い点もメリットです。しかし、相談が殺到することで電話がつながりにくかったり回答に時間がかかったりするデメリットもあります。

医療勤務環境改善支援センター（勤改センター）：各都道府県に1箇所ずつ設置されており、制度や申請手続きに関する説明・助言が受けられます。医療機関の勤務環境改善支援機関のため、基本的な制度の仕組みなどから質問できます。
厚生労働省労働基準監督署：実際の監督署への提出書類や申請手続きに関する説明・助言が受けられます。

医師の働き方改革の進め方についての悩みがある際は、エムスリーキャリアのような医療機関の経営支援事業をもった企業に相談するのも一手です。

エムスリーキャリアに「医師の働き方改革」について相談する

医師の働き方改革における時間外労働規制のポイント

時間外労働の原則

労働基準法により時間外労働は月45時間、年360時間まで(特別条項付きの36協定を締結している場合は、月100時間、年960時間まで)と定められています。この上限規制は2019年4月1日（中小企業は2020年4月1日）から施行されており、医療機関においても医師以外の医療従事者には既に適用されています。ただし、医師は業務の特殊性から5年間の猶予が設けられており、これまで規制の対象外となっていました。その猶予が期限を迎えるのが2024年4月1日であり、今後は医師にも時間外労働の規制が適用されるようになります。

医師の時間外労働規制の水準がA・B・Cと分かれている理由

医師にも時間外労働が適用されるようになりましたが、労働規制を一律に設定すると大学病院をはじめとした一部の病院では医療サービスの維持が出来なくなる可能性がありました。そこで設けられたのが、「A・B・C水準」です。

ただし、誤解してはいけないのがB・C水準はあくまで暫定的な措置という点です。B水準は2035年度末に終了目標が立てられており、C水準についても「将来に向けて縮減していく」と明記されています。また、A水準以外の各水準は、指定を受けた医療機関に所属するすべての医師に適用されるわけではなく、指定される業務に従事している医師のみが対象である点にも注意しましょう。

あくまでB・C水準は急激な変化により適切な医療サービスが提供できなくなることを防ぐ暫定的な水準であり、医療機関は原則として「A水準」を目指すことが求められているのです。

医師の時間外労働規制について — 参考：第11回医師の働き方改革の推進に関する検討会

時間外労働規制のA・B・C水準の要件

各水準の対象・法施行までのtodo — 参考：医師の働き方改革の推進に関する検討会中間とりまとめ

A水準

後述するB・C水準の医療機関を除く、すべての医療機関に求められているのがA水準です。

【A水準の時間外労働の上限】
- 原則1日8時間（週40時間）、超える場合は36協定の締結が必要
- 36協定を締結している場合、勤務医の時間外労働の上限は月100時間未満（年960時間未満）
- 時間外労働が月100時間を超える場合は、追加的健康確保措置を実施

B水準（地域医療確保暫定特例水準）

B水準は「地域医療確保暫定特例水準」と呼ばれ、地域医療提供体制の確保の面から、医師の労働時間がやむを得ずA水準を超えてしまう場合に指定される水準です。また、主たる勤務先での労働時間は960時間未満であるものの、兼業・副業先での労働時間を合計するとA水準を超えてしまう場合には「連携B水準」の指定を受ける必要があります。この連携B水準を適用するためには、都道府県が「医師の派遣を通じて地域医療提供体制を確保するための役割を果たしている医療機関」として指定している必要があります。

【B水準の時間外労働の上限】
- 月100時間未満、最大で年1860時間未満
- 時間外労働が月100時間を超える場合は、追加的健康確保措置を実施

B水準の指定要件

医療機能が次の類型のいずれかに該当すること
- 三次救急医療機関
- 二次救急医療機関かつ「年間救急車受入台数1,000台以上または年間での夜間・休日・時間外入院件数500件以上」かつ「医療計画において5疾病5事業の確保のために必要な役割を担うと位置づけられた医療機関」
- 在宅医療において特に積極的な役割を担う医療機関
- 特に専門的な知識・技術や高度かつ継続的な疾病治療・管理が求められ、代替することが困難な治療を提供する医療機関
36協定において年960時間を超える時間外・休日労働に関する上限時間の定めをすることがやむを得ない業務が存在すること
都道府県医療審議会の意見聴取
医師労働時間短縮計画案の策定
医療機関勤務環境評価センターによる評価の受審
労働関係法令の重大・悪質な違反がないこと

連携B水準の指定要件

医師の派遣を通じて、地域の医療提供体制を確保するために必要な役割を担う医療機関であること
36協定において年960時間以内の時間外・休日労働に関する上限時間の定めをしているが、副業・兼業先での労働時間を通算すると、時間外・休日労働が年960時間を超えることがやむを得ない医師が勤務していること
～6. 地域医療確保暫定特例水準の指定要件と同様

C水準（集中的技能向上水準）

医師の労働時間が減少することで、医師の診療経験が減り学習・研鑽の意欲に応えられない、ひいては国の医療水準の維持・発展が滞る恐れがあります。こうした事態を防ぐため、技能向上のために集中的な診療を必要とする医師向けの「C水準」が設けられました。C水準には以下の２つの類型があります。

・C-1水準：臨床研修医・専攻医が、研修プログラムに沿って基礎的な技能や能力を修得する場合

・C-２水準：医籍登録後の臨床従事６年目以降の者が、高度技能の育成が公益上必要な分野について、指定された医療機関で診療に従事する場合

【C水準の時間外労働の上限】
- 月100時間未満、最大で年1860時間未満
- 時間外労働が月100時間を超える場合は、追加的健康確保措置を実施

C-1水準の指定要件

都道府県知事により指定された臨床研修プログラムまたは日本専門医機構により認定されたプログラム／カリキュラムの研修機関であること
36協定において年960時間を超える時間外・休日労働に関する上限時間の定めをしていること
～6. B水準の指定要件と同様

C-2水準の指定要件

対象分野における医師の育成が可能であること
36協定において年960時間を超える時間外・休日労働に関する上限時間の定めをしていること
～6. B水準の指定要件と同様

医師の追加的健康確保措置

医師は人の命に携わるという業務の特殊性から、一般的な時間外労働の上限を超えて働かざるを得ないケースがあります。ただし上限を超えた労働が発生した際には、医師の健康と医療の安全性を確保するために「追加的健康確保措置」を実施する必要があります。

連続勤務時間制限・勤務間インターバル・代償休息

A水準以外の医療機関は、時間外労働の上限を超えた医師に対して「連続勤務時間」「勤務間インターバル」「代償休息」を実施することが義務付けられています（A水準の医療機関は努力義務）。

「連続勤務時間制限」とは、その名の通り連続で勤務できる上限のこと。「宿日直許可（後述）」を受けている場合を除き28時間までとされています。また、「勤務間インターバル」として24時間の中で日勤と次の勤務までに9時間の休憩時間を確保することが求められています（当直もしくは当直明けの日を除く）。

そして、連続勤務時間制限も勤務間インターバルも実施できなかった場合には、「代償休息」として対象となった労働時間について、時間休の取得もしくは勤務間インターバルの延長を実施する必要があります。

この代償休息は、医師の疲労回復に効果的な休息を与える目的から、以下の点に留意することが求められています。

【代償休息の留意点】
- 勤務間インターバルの延長は、睡眠の質と量の向上につながるものであること
- 代償休息はできる限り早く付与すること
- オンコールからの解放、シフト制の厳格化など仕事から切り離された状態にすること

面接指導・就業上の措置

すべての水準の医療機関において、当月の時間外・休日労働時間が100時間に到達する前に面接指導を実施し、睡眠や疲労の状況を確認することが求められています。なお、面接指導を実施する医師には次の点に留意する必要があります。

【面接実施医師の留意点】
- 長時間労働の医師の面接指導に必要な知見に係る講習を受講していること
- 勤務先の管理者ではないこと

面接指導を受けた医師の健康状態に応じて、就業上の措置を行う必要があります。具体的には、「当直・連続勤務の制限もしくは禁止」「就業内容や場所の変更」「就業日数の制限」「休業」など、面接実施医師の意見を踏まえて管理者が実施します。

参考：「長時間労働の医師への健康確保措置に関するマニュアル」

医療機関が対応すべき「医師の労働時間」の把握

医師の働き方改革に向けた具体的なアクションは、まず「医師の労働時間の把握」そして「医師の労働時間の削減」です。しかし、医師は当直や自己研鑽など労働時間に該当するかどうかの判断が難しいものがあるほか、副業・兼業をしている医師も多く、労働時間を把握するだけでも一筋縄ではいきません。それぞれ労働時間に該当する例、労働時間に該当しない例をみてみましょう。

一般的な労働時間の判断基準

使用者の指示により、就業を命じられた業務に必要な準備行為（着用を義務付けられた所定の服装への着替え等）や業務終了後の業務に関連した後始末（清掃等）を事業場内において行った時間
使用者の指示があった場合には即時に業務に従事することを求められており、労働から離れることが保障されていない状態で待機等している時間（いわゆる「手待時間」）
参加することが業務上義務づけられている研修・教育訓練の受講や、使用者の指示により業務に必要な学習等を行っていた時間

参考：労働時間の適正な把握のために使用者が講ずべき措置に関するガイドライン

当直に関する労働時間の判断基準

いわゆる寝当直から夜通し業務に従事するケースまでさまざまであり、医師の労働と切っても切り離せない「当直」。労働時間の判断基準として重要なポイントは次の2点です。

労働密度がまばらであり、労働時間規制を適用しなくとも必ずしも労働者保護に欠けることのない一定の断続的労働である
労働基準監督署長の宿日直許可を受けている

上記を満たす場合は、当直を労働時間から除外することができます。つまり、実態として寝当直に近い状態だったとしても、宿日直許可を受けていない場合は労働時間としてカウントされることに注意が必要です。

宿日直許可について

宿日直許可は医療機関全体ではなく、「所属診療科」「職種」「時間帯」「業務の種類」などを限定して申請することが可能です。以下のような業務であれば「軽度又は短時間の業務」とみなされ、宿日直の許可が認められます。

宿日直の許可基準

通常の勤務時間の拘束から完全に解放された後のものであること。通常の勤務時間終了後もなお、通常の勤務が継続している間は、宿日直の許可の対象とはならない
宿日直中に従事する業務は特殊の措置を必要としない軽度または短時間の業務に限ること
- 医師が、少数の要注意患者の状態の変動に対応するため、問診等による診察等（軽度の処置を含む。以下同じ）や、看護師等に対する指示、確認を行う
- 医師が、外来患者の来院が通常想定されない休日・夜間（非輪番日など）において、少数の軽症の外来患者や、かかりつけ患者の状態の変動に対応するため、問診等による診察等や、看護師等に対する指示、確認を行う
- 看護職員が、外来患者の来院が通常想定されない休日・夜間（非輪番日など）において、少数の軽症の外来患者や、かかりつけ患者の状態の変動に対応するため、問診等を行うことや、医師に対する報告を行う
- 看護職員が、病室の定時巡回、患者の状態の変動の医師への報告、少数の要注意患者の定時検脈、検温を行う
上記以外に、一般の宿日直許可の際の条件を満たしていること

参考：医師の宿日直許可基準・研鑚に係る労働時間に関する通達

自己研鑽に関する労働時間の判断基準

これまで医師が自らの知識の習得や技能の向上を図るために行う学習、研究等については、労働時間に該当するかどうか明確でないケースがありました。医師の研鑽に係る労働時間の該当性の考え方のポイントは以下の通りです。

所定労働時間内の研鑽の取り扱い

所定労働時間内に医師が使用者に指示された勤務場所（院内等）で研鑽を行う場合は、当然ながら労働時間としてカウントされます。

所定労働時間外の研鑽の取扱い

所定労働時間外に行う医師の研鑽について、診療等の本来業務と直接の関連性がなく、上司の明示・黙示の指示によらずに行われる場合は、在院していても一般的に労働時間には該当しません。

一方、上司の明示・黙示の指示により行われるものである場合には、所定労働時間外に行われるものであっても一般的に労働時間に該当されます。

とはいえ、所定労働時間外の自己研鑽について、上司の明示・黙示の指示によらずに自発的に行われるケースが少なくありません。そのため、自己研鑽の実態に応じて適切に労働時間を判断できるよう、研鑽の類型ごとに基本的な考え方が示されています。

一般診療における新たな知識、技能の習得のための学習

・自己研鑽の具体的内容
診療ガイドラインについての勉強、新しい治療法や新薬についての勉強、自らが術者等である手術や処置等についての予習や振り返り、シミュレーターを用いた手技の練習など

・自己研鑽の労働時間該当性
一般的に労働時間に該当しないと考えられます。ただし、診療の準備又は診療に伴う後処理として不可欠なものは労働時間に該当します

博士の学位を取得するための研究及び論文作成や、専門医を取得するための症例研究や論文作成

・自己研鑽の具体的内容
学会や外部の勉強会への参加・発表準備、院内勉強会への参加・発表準備、本来業務ではない臨床研究に係る診療データの整理・症例報告の作成・論文執筆、大学院の受験勉強、専門医の取得や更新に係る症例報告作成・講習会受講など

・自己研鑽の労働時間該当性
一般的に労働時間に該当しません。ただし、次のようなケースでは労働時間に該当します。

研鑽の不実施により就業規則上の制裁等の不利益が課されていて、その実施を余儀なくされている場合
研鑽が業務上必須である場合
業務上必須でなくとも上司が明示・黙示の指示をして行わせる場合

手技を向上させるための見学

・自己研鑽の具体的内容
手術・処置等の見学の機会の確保や症例経験を蓄積するための、所定労働時間外での見学（見学の延長上で診療や補助を行う場合を含む）

・自己研鑽の労働時間該当性
一般的に労働時間に該当しません。ただし、見学中に診療を行った場合については、当該診療を行った時間は、労働時間に該当すると考えられ、また、見学中に診療を行うことが慣習化、常態化している場合については、見学の時間全てが労働時間に該当します。

参考：医師の宿日直許可基準・研鑚に係る労働時間に関する通達

副業・兼業先（アルバイト）の労働時間の通算

医師は主たる勤務先のほか、副業・兼業をするケースが珍しくありません。一般的にはそれぞれの勤務先の労働時間が通算されますが、特定のケースでは通算されないことを押さえておきましょう。

労働基準法が適用されないケース
- フリーランス、独立、起業、共同経営、アドバイザー、コンサルタント、顧問、理事、監事など
労働基準法は適用されるが労働時間規制が適用されないケース
- 農業・畜産業・養蚕業・水産業、管理監督者・機密事務取扱者、監視・断続的労働者、高度プロフェッショナル制度など

参考：副業・兼業の場合における労働時間管理に係る労働基準法第 38 条第１項の解釈等について

働き方改革における医師の労働時間の削減

複数主治医制の導入、医療従事者や医師事務作業補助者など他スタッフへのタスク・シフティング、ICT機器の導入による効率化など、医師の労働時間を削減するための手法はさまざまです。画一的な正解はなく、自院の医療機能、規模、現状にあった取り組みが求められます。ここではタスク・シフティングに焦点を当て、厚生労働省の通知により明記されているタスク・シフト/シェアが可能な業務の具体例を一部紹介します。