医療介護CBnews記者兼松昭夫

医師の偏在を解消するための抜本的な対策を厚生労働省の「医療従事者の需給に関する検討会」がまとめました。どの診療科の医師がどこにどれだけ偏在しているのかを把握できるようにして、都道府県レベルでの対策を強化する内容で、厚生労働省が2018年の通常国会に医療法改正案などを提出する見通しです。

厚生労働省は当初、将来も医師偏在が続くなら、医師が充足している診療科の診療所の、その地域での新規開業を制限することも提案しましたが、見送りました。こうした“強硬策”への慎重論があったためで、省内には、「次もこうしたことを議論する余地を残せたことに意味がある」という声もあります。医師の偏在解消策をめぐる議論はなお続きそうです。

都道府県が医師確保計画を策定へ

「医療従事者の需給に関する検討会」の偏在解消策は、各都道府県が新たにつくる「医師確保計画」が柱です。都道府県は、医師が少ない医療圏への重点的な対応策などを盛り込んだ医師確保方針と、医師の確保数の目標値をこの計画に設定します。

そして、これらの前提になるのが医師の偏在状況の「見える化」です。各都道府県は、全国ベースで客観的に比較・評価できる「医師偏在の度合いを示す指標」を使い、医師が不足している「医師少数区域」と、充足している「医師多数区域」（ともに仮称）をそれぞれ洗い出します。県庁所在地などの中心部に医師が集中して山間部では不足するなど、同じ都道府県内でも偏在が目立つケースがあるためで、医師少数区域の解消に向けて各都道府県は、「大学からの優先的な医師派遣」などによっててこ入れします。

厚生労働省の資料から抜粋

厚生労働省は、医師偏在の指標を設定する際に「将来の人口・人口構成の変化」「患者の流出入」「医師の性別・年齢」などにも配慮するよう都道府県側に求めます。そうすることで、現役医師が今は足りていても、仮に高齢者人口が10年後までに増えてマンパワーが不足しそうなら、先んじて対策を進められるようにしようというのです。

医師数は増えたのに…対策の変遷と結果

医師の「不足」と「偏在」―。この2つのキーワードの狭間で国の政策は2000年代以降、転換を繰り返しています。

「新医師臨床研修制度」が2004年にスタートすると、地域の医療機関に派遣していた医師を引き揚げる大学病院が相次ぎました。出身大学以外の病院に臨床研修の間口が広がり、研修医の医局離れに危機感を強めた結果です。自民党の小泉政権がこのころ、構造改革を掲げて社会保障費の自然増の機械的な削減を進めたこともあり、診療報酬マイナス改定のダメージと医師不足に同時に見舞われ、運営に行き詰まる病院が相次ぎました。

医師不足や医療崩壊が社会問題化すると、厚生労働省は、2006年に「新医師確保総合対策」を、翌2007年には「緊急医師確保対策」を相次いで打ち出し、国は暫定的な医師の増員に踏み切りました。「医師数自体は不足しておらず、偏在こそが問題」という従来のスタンスを、世論に押されて大きく転換させた格好です。

それでは、医師の増員によって医師不足はどれだけ改善したのでしょうか。厚生労働省の「医師・歯科医師・薬剤師調査」によると、人口10万対医師数（医療機関の従事者ベース。以下同様）の全国平均は2006年末が206.3人、2016年末が240.1人で、この10年間で順調に増えています。

厚生労働省の資料を基に編集部で作成

しかし、これを都道府県別に見ると状況は異なります。2006年は、最多の京都（272.9人）と最少の埼玉（135.5人）の格差は約2.01倍。これに対して2016年には、最多の徳島（315.9人）と最少の埼玉（160.1人）の格差は約1.97倍と、この10年間にほとんど変化していません。

厚生労働省の資料を基に編集部で作成

医師の偏在は同じ都道府県内でも深刻です。例えば、茨城県が2016年末にまとめた地域医療構想によると、9つの構想区域（二次医療圏）のうち、医学部がある筑波大のお膝元「つくば地域医療構想区域」（つくばなど3市）では人口10万対医師数が342.1人（2014年末）と全国平均を大きく上回っていますが、沿岸部の「鹿行地域医療構想区域」（鹿嶋など5市）では85.6人にすぎません。2つの区域間の格差はほぼ4倍です。

茨城県の資料を基に編集部で作成

診療科間の医師偏在はどうでしょうか。厚生労働省がまとめた診療科別の医師数の推移を見ると、1994年以降は麻酔科や放射線科、精神科の医師が大幅に増えていますが、産科・婦人科や外科では伸び悩んでいます。このため医師数の格差は、解消されるどころかむしろ拡大しています。

厚生労働省の資料から抜粋

塩崎恭久厚生労働相（当時）は2016年5月11日、政府の経済財政諮問会議の会合で、「2008年度以降、医学部定員を大幅に増やしてきたが、地域・診療科の偏在はまだ解消されていない」と総括し、偏在解消への“原点回帰”の必要性を強くにおわせました。

抜本対策に14メニューも、開業制限には“駆け込み開業”のリスク

「医療従事者の需給に関する検討会」が今回まとめた医師偏在の解消策は2016年5月に固めた「中間取りまとめ」がベースで、この検討会の下に設置された「医師需給分科会」が枠組みを話し合いました。

2017年9月の会合で厚生労働省は、抜本的な偏在解消策に、対応済みのものも含めて計14のメニューを並べました。「医師需給分科会」が2017年12月にまとめた「第2次中間取りまとめ」には医師確保計画のほか、医師少数区域の医療機関で「一定期間」以上勤務した医師を厚生労働相が認定する「認定医師制度」なども盛り込まれました。

厚生労働省は、認定医師であることを、広告できるようにしたり地域医療支援病院など「一定の医療機関」の管理者の要件にしたりする方針です。

※（4）「医療計画による医師確保対策の強化」に医師確保計画の策定が含まれる（厚生労働省の資料から抜粋）

厚生労働省は当初、既に充足している診療科で診療所の新規開業を制限する方針も示していました。どの地域でどの診療科でも標榜できる「自由開業・自由標榜」の原則に切り込む強力な切り札ですが、「医師需給分科会」の「第2次中間取りまとめ」には入りませんでした。

新規開業を制限して自由競争が阻害されてしまえば医療の質低下を招きかねないし、開業を制限される前にこぞって開業する、いわゆる“駆け込み開業”が起きるリスクも伴うからです。

分科会が11月9日に開いた会合後、厚生労働省の担当者は“駆け込み開業”を防ぐアイデアを記者団に問われ、「今のところ思い浮かばない」と応じました。強力な偏在解消の難しさを象徴するような一言です。