10連休GWの休日加算、予想される患者トラブルを防ぐために―診療報酬請求最前線

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診療報酬請求最前線

2019年度のゴールデンウイークが10連休になった(※1)ことで、慌ただしくなってきています。厚生労働省は全国で十分な医療提供がなされるか気に掛けており、各都道府県知事に宛てて医療機関などの対応状況を調査するよう通知を出しました(2019年1月15日付)。また、この通知を追って厚労省保険局より、10連休GW中の診療報酬に関する通知(※2)も発出されました。

※1 「天皇の即位の日及び即位礼正殿の儀の行われる日を休日とする法律」(平成30年法律第99号)
※2 「本年4月27日から5月6日までの10連休等の長期連休における診療報酬等の取り扱いについて」(保医発0130第1号)

診療報酬に関する通知の内容は主に2点で、要約すると以下の対応を示したものです。

1.休日加算の算定
2.療養担当規則にある「厚生労働大臣が定める内服薬及び外服薬投薬の処方(処方箋)制限の(投与期間に上限が設けられている医薬品)の取り扱い」と「長期の旅行等特殊の事情がある場合」の期間制限(新医薬品14日を30日限度とする)の例外的な対応(レセプトの摘要欄にその理由を記載する)

しかし通知の該当箇所を見てみると、どちらもその指示は「従前のとおり」とされ、とても理解しにくいものになっています。

1 「診療報酬の算定方法」(平成20年厚生労働省告示第59号)別表第一医科診療報酬点数表第1 章区分番号A000に掲げる初診料の注7、注8、区分番号A001に掲げる再診料の注5、注6、区分番号A002に掲げる外来診療料の注8及び注9、別表第二歯科診療報酬点数表第1章 区分番号A000に掲げる初診料の注7、注8、区分番号A002に掲げる再診料の注5及び注 6並びに別表第三調剤報酬点数表第1節区分番号01に掲げる調剤料の注4に規定する休日加算の取扱いについては、従前のとおりとする。

2 「保険医療機関及び保険医療養担当規則」(昭和32年厚生省令第15号)第20条第2号ヘ、ト及び第21条第2号ヘに規定する投薬の取扱い並びに第20条第3号イ及び第21条第3号イに規定する処方箋の交付の取扱いについては、従前のとおりとする。なお、処方箋の記載上の留意点については、「診療報酬請求書等の記載要領等について」(昭和51年8月7日保険発第82号)を参考にされたい。

休日加算の対象は? 休診日以外で算定できる病院も

今回は、医療機関の収益に直結する1.の「休日加算」の取り扱いについて解説いたします。

そこで、まず1.を要約すると、10連休中において、初診料、再診料、外来診療料などに付帯する「休日加算」は算定要件および施設基準に則り従前通り算定してよい、という意味になります。

ここで重要なポイントは、初診料の留意事項を正しく理解することです。初診料の留意事項では、次のことが謳われています。まず、以下①のアは、対象となる休日を設定しており、今回の通知(※2)に鑑みれば、ここに示した休日に加えて今回の10連休も休日扱いとすることになります。

① 初診料の留意事項

ア 休日加算の対象となる休日とは、日曜日及び国民の祝日に関する法律(昭和23年法律第178号)第3条に規定する休日をいう。なお、1月2日及び3日並びに12月29日、30日及び31日は、休日として取り扱う。

イ 休日加算は次の患者について算定できるものとする。
(イ) 客観的に休日における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる次に掲げる保険医療機関を受診した患者
 ① 地域医療支援病院
 ② 救急病院等を定める省令(昭和39年厚生省令第8号)に基づき認定された救急病院又は救急診療所
 ③ 「救急医療対策の整備事業について」(昭和52年医発第692号)に規定された保険医療機関又は地方自治体等の実施する救急医療対策事業の一環として位置づけられている保険医療機関
(ロ) 当該休日を休診日とする保険医療機関に、又は当該休日を診療日としている保険医療機関の診療時間以外の時間に、急病等やむを得ない理由により受診した患者
(上記(イ)以外の理由により常態として又は臨時に当該休日を診療日としている保険医療機関の診療時間内に受診した患者を除く。)

ウ 休日加算を算定する場合には、時間外加算、深夜加算、時間外加算の特例又は夜間・早朝等加算については、算定しない。

※太線、下線は筆者
※出典:「診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項について」(保医発第0305001号)

次に、「イ 休日加算は次の患者について算定できるものとする」では、算定できる対象患者を絞り込んでいます。

これは、(イ)または(ロ)のどちらかに該当することが条件になりますので、(イ)であれば地域医療支援病院や救命救急センターならびに救急病院の施設指定という条件です。もう一方の(ロ)は、(イ)に該当しない医療機関において、休診日としている日に急病等で受診した患者に限り、算定可能になります。

ここは、特に誤りやすい部分となっており、救急病院(つまり(イ)に該当)でありながら、急病で来た緊急の患者だけに算定できると誤認識してしまうことです。正しくは、救急病院であれば、患者の診察上の初診、再診、緊急等の条件は特別関係なく、すべての患者で算定できるのです。


10連休GWの休日加算で起こりうる患者トラブル

今回の10連休では、前述の解釈が極めて重要になります。その理由は、10連休中のいずれかの日を通常の診療日として稼働させようと考える医療機関が多くみられ、そうなると、(イ)に該当する医療機関は診療日なのに、「客観的に休日」であるため休日加算が算定可能になります。
とりわけ予約患者(再診)の立場からすると、平日のつもりで予約したのに、いつもの料金に休日加算分が上乗せされた金額を請求されることになります。この休日加算は、初診(+250点)、再診(+190点)となっているので、当然、医療機関にとっては大きな収入になり、患者側にとっては負担感が強くなります。そのため、患者の理解を得られずクレームに至るケースが多数でると予想されます。

では、休日加算を再診では算定せず、初診だけを対象にしようと考えた場合は、算定上問題ないのでしょうか。①のイを見ると「休日加算は次の患者について算定できるものとする」とあり、“算定できる”という表現から、算定しなくてもいいという解釈ができます。したがって、医療機関の考え方によって、初診のみに算定する判断が可能となります。

GW中の診療体制で考慮すべきポイント

さて、以上のようなことを踏まえ、10連休にどんな診療体制をとるかの判断は、医療機関の特徴や診療科によっても異なってくると思われます。診療体制のポイントの一つは、スタッフ確保です。スタッフ側の問題として、子育て中の医療職は、保育施設がお休みになって子どもを預ける場所探しに苦労するため、出勤しにくい事情があるようです。

一方で、時間外手当もポイントになります。出勤したスタッフは通常週よりも労働時間が増えるでしょうから、基本的に、振替休日や代休を取得してもらって人件費を抑えるべきところです。しかし、やはり休みを取りにくい医師などからは時間外の手当てを求めることがあり、それは大きな費用負担となります。

こうしたポイントを考慮しつつ、診療体制を調整する必要があるでしょう。

<編集:塚田大輔>

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